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广东改变医保理念 做大参保人受益面

日前,医疗保险基金大量结余的情况引发社会高度关注:一方面,广东医保金结余超1200亿元;另一方面,老百姓又感到看病贵报销难报销少。医保基金的管理需要解决效率难题。

医保金为何大量结余?如何发挥效用?公众怎样监督这笔民生资金的使用?广州已经率先思考提高保障待遇问题,而有效地使用医保金,更大程度地施惠于民,提高保障待遇、降低报销门槛,更能体现医保的政策目标。

呼声

在普通门诊扩大医保保障

记者在一些医院,特别是社区医院随机采访发现,老百姓对医保报销少、缴纳医保后看病仍贵、难等问题普遍感到“难以理解”。他们认为,老百姓缴纳医保金就是为了方便看病,降低看病的支出。

女士最近因为治疗丹毒,才第一次尝到了医保报销的味道。她抱怨说现在医保报销时,门诊报销额度太低了。为治疗丹毒,刘女士前后在一个半月内在医院门诊花了5000多元,但由于医保每月报销额度是300元,她最终医保报销了400多元。“而且很多药并不能纳入医保报销范围内。”

事实上,这是因为病患对医疗保险(和讯放心保)报销制度等缺乏更多的了解所致。目前城镇职工医疗保险主要是“保大病、保住院”的保险模式,只有5%-6%的人才能享受到这个待遇。

以广州市为例。记者从该市人力资源和社会保障局获悉,广州市城镇职工基本医疗保险参保人年度报销上限为当地年度社会平均工资的6倍。按2012年广州市5313元的社平工资计算,约38万元。参保人若遭遇重大疾病,将可最高报销15万元。

据广东省政协委员、暨南大学基因组药物研究所所长孙晗笑的调查,目前城镇职工医保存在“低标准”待遇,主要体现在“两低两高”:个人账户计入水平低;门、急诊自负段标准高;住院起付线标准高;统筹基金最高支付限额低。多数受访者的感受也佐证了该调查:平时花钱最多的还是门诊,从预防和小病诊治方面,也是以门诊为主;而用于门诊的个人账户基金不够消费,而统筹部分的钱却又消费不到。城镇职工医保缺乏普通门诊保障,参保人受益面过窄。

支招

信息公开解决信任危机

2014年初召开的广东省两会上,广东省人力资源和社会保障厅厅长林应武透露,截至2013年底,广东医保基金的累计结余数量达1230.27亿元,其中,广州市医保基金结余约563.8亿元。

广州市人力资源和社会保障局在今年召开的广州市政协会议上透露,广州医保基金的结余主要来自城镇职工医保基金,而城镇居民医保和新农合的部分目前基本达到收支平衡。

而今年提交广州市十四届人大四次会议审议的2013年预算执行情况和2014年预算草案的报告显示,2013年广州市城镇职工基本医疗保险收入244.6亿元,支出166亿元。据此,2013年,广州城镇职工医保金当期结余78.6亿元。

广州市人大代表、广州市医保局局长张秋红告诉记者,目前广州的城镇职工医保基金积累确实不少,高于国家规定15%的基金结余率,已经超20%

在采访中,社保部门相关负责人都提到了大量退休人员需要保障,必须要有一定的结余。林应武说,目前广东已经退休的参保职工有383.8万人,大概占了全部职工参保人数的11%,但是他们2012年所花费的整个医疗保险基金的支出占了整个支出的接近60%

《社保法》规定,参保人达到了法定退休年龄以后就不再缴纳基本医疗保险费,但同样要享受医疗保险的待遇,而医疗保险更多的费用是在退休以后的一些治疗支出,这种制度设计就必须要有结余。

记者还了解到,大量结余的相当一部分还来源于身体好、病痛少的青壮年,他们每年都在缴纳医保费用,却从未享受过医保福利。广东作为流动人口第一大省,其中相当一部分是外来务工人员的贡献。根据现行的规定,流动人口医疗关系的跨地域转续,也只能是转移个人账户的部分,而用人单位缴付的统筹部分则无法转续,换句话说,一旦离开广东就无法享受。

暨南大学医学院卫生统计教研室副教授夏苏建在接受记者采访时认为,因为医保是按市级进行该统筹的。“各市应该公开透明医保信息,包括每年收多少、支多少,个人账户是多少,统筹的是多少,职工参保人数中本地户籍与非本地户籍所占比例各多少等等,信息不公开不透明,公众就难以监督。”

有专家还建议,医保资金的支出明细账进一步向社会公布,建立起民生资金使用的全方位监督。

理念

调整缴费费率提高保障待遇

中国卫生经济学会第十六次年会上,有官员指出,到2012年底全国城镇基本医疗保险(和讯放心保)累计结余7644亿元。基金结余率高不利于保障作用的发挥,医疗保障制度需要转变理念,减少结余,提高报销比例。

一方面是老百姓看病难看病贵,另一方面是医保基金“钱没花出去”,医保基金的管理需要解决效率难题。

怎样解决这一难题?医保基金结余率一度高达30%的广州已有率先思考。

据了解,广州市职工医保启动于2001年,目前相当部分的退休人员中,其实是没有参加过医疗保险的,在职工医保启动后,一次性采取了趸交10年的方式,为这部分人员完成了缴费参保,这部分的费用将近200亿元。但因为他们退休,再也不用缴费参保,即可享受待遇,而且老年群体日益庞大,医保积累实际上是越来越少的。

目前广州市医保基金的结余率也已经开始出现下降趋势。“之前是30%以上的结余率,现在已经是20%多一点。”张秋红透露,广州将通过提升保障水平,计划降低缴费费率的方式,每年按5%-7%的比例减少基金结余率,三年应该可以达到国家规定的15%左右的水平。降低的方法实际上就是提升医疗保险待遇。新的医疗技术和诊疗服务等,都可能会被纳入医疗保障范畴,让参保人享受到更好的医疗保障。

据介绍,在综合考虑医疗保险可持续发展的情况下,广州降低医保基金的结余率方案一个是不断提高医保待遇,另一个就是适当降低医保缴费费率、收费。按照广州城镇职工医疗保险的相关规定,现行的医保缴费费率为10%,其中2%由参保人个人缴交,8%为用人单位缴交。假如各降低1个百分点,个人的参保支出和企业的社会保险成本都将得到较大幅度减少。

曾经承担“广东省城镇职工医疗保险基金运行和平衡课题”的中山大学风险管理与保险系主任申曙光表示,医保基金结余太高,究其原因要么是职工待遇太低,要么是缴存比率太高。

但至于多少是合理的比率,他表示,跟各地区人口的年龄、人口结构等有关。申曙光还认为,在缴费的水平上,结余较多的城市有降低缴费的空间,但综合考虑现在的医保保障水平,建议解决结余率高主要还是从提高保障待遇、降低报销门槛出发,更能体现医保的政策目标。

孙晗笑也提出建议,广东可根据实际情况,适当调整城镇医疗保险基金统筹方式;通过提高参保人就医报销比例或者适当降低参保人或者参保企业的缴费标准,减轻参保人员的个人负担;医疗保障制度还需要转变理念,提高参保人就医报销比例;逐步提高基本医疗保险保障水平,纳入医保普通门诊保障,做大参保人受益面等。(信息来源:3月28日南方日报

 

 

 

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