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壮哉 医改!

  2009年4月,《中共中央国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》及实施方案(以下简称“意见”、“方案”)发布,医改大幕正式开启。近三年来,在胡锦涛总书记、温家宝总理的领导和关心支持下,在李克强副总理的直接指挥下,由上下左右方方面面力量组成的这支交响乐队,戮力同心,围绕“建立覆盖城乡居民的基本医疗卫生制度,切实缓解群众看病难、看病贵问题”这一主旋律,演奏了一曲曲气势恢宏的乐章,提前或超额实现了五项重点医改的主要指标与任务。

  医改成果来之不易,医改经验弥足珍贵,医改精神影响深远。作为财政部门在医改交响乐队中的一员,禁不住将有幸多得的一些经历、思考和感悟写出来奉献给大家。

  科学民主 绘就宏图

  从2006年8月开始,经过前后两年多的不懈努力,医改意见及方案正式公布,医改宏伟蓝图初步绘就。此后至今,46个配套文件相继出台。在参与医改意见及方案制定的过程中,突出感受有三点:

  (一)党中央、国务院的高度重视,为医改意见及方案顺利出台提供了强大的政治保障。

  新一轮医改的设计与实施,是更加注重保障和改善民生的具体体现,是贯彻落实科学发展观和弘扬以人为本执政理念的具体体现。胡锦涛总书记为医改工作指明了方向。他于2006年10月和2010年5月两次主持中央政治局集体学习,专门研究医改问题和世界医药卫生事业发展趋势,并于2009年2月主持召开中央政治局常委会审议通过医改方案。他多次强调,医药卫生事业关系亿万人民健康,关系千家万户幸福,关系经济发展和社会和谐,关系国家前途和民族未来,是一个十分重大的民生问题。要深化医药卫生体制改革,强化政府责任,严格监督管理,建设覆盖城乡居民的基本卫生保健制度。温家宝总理高度重视医改工作,先后于2008年2月、9月和2009年1月主持召开国务院常务会议,审议医改方案,并在2008年4月两次召开座谈会,亲自听取社会各界对医改的意见和建议。他多次指出,医药卫生体制改革涉及每一个人、每一个家庭,人人关心,家家关心,是一项关系国计民生的重大改革,是一项极为艰巨和复杂的改革,要真正做到让老百姓得到实惠,让医务人员受到鼓舞,让监管人员易于掌握。在医改方案相对成熟后,温家宝总理又指示将其面向社会广泛征求意见。李克强副总理亲自指导医改工作,为医改倾注了极大的心血。他在2007年11月刚调到中央得知即将分管医改工作后,就请有关部门同志及早介绍医改相关工作情况,并展开了一系列专题研究。从2008年3月到2009年4月医改方案出台这段时间内,他共主持召开7次专题会议,听取工作进展情况和汇报,研究部署相关工作,并强调要明确近期改革重点,集中力量予以推进。在此期间,他还先后9次就医改方案的研究制定作出重要批示,并多次开展与医改相关的调研。时任副总理吴仪同志在上届政府负责医改工作期间,多次听取有关部门、地区的汇报和意见,领导部际协调工作小组经过一年多的深入调研和反复论证,于2008年1月形成了《关于深化医药卫生体制改革的意见》(送审稿)。党中央、国务院领导的高度重视,为医改方案的顺利出台提供了强有力的政治保障。

  (二)相关部门的共同努力、团结协作,为医改意见及方案顺利出台提供了有效的组织保障。

  医药卫生体制改革内容广泛,头绪繁多,涉及诸多部门。医改方案的顺利出台,是相关部门共同努力、团结协作的结果,是大家共同智慧的结晶。一是加强协调,健全部门间沟通协作机制。2006年8月,国务院成立深化医药卫生体制改革部际协调工作小组,由时任国家发改委主任现任国务委员、国务院秘书长马凯和时任卫生部部长现任全国人大财经委副主任高强任组长,他们做了大量卓有成效的工作。2008年12月,部际协调工作小组升格为国务院深化医药卫生体制改革领导小组,党、政、军、群系统的20个部门作为成员单位参加,医改领导小组办公室设在国家发改委。卫生部为做好内部相关司局协调工作,在部内也专门成立了医改办。二是高度重视,配齐配强医改队伍。各部门不仅主要领导亲自关心指导医改工作,分管领导直接参与医改工作,而且在人力上对医改方案的制定给予尽可能的支持,抽调精兵强将参与这项工作。中央编办为国务院医改办专门核定了编制,国家发改委配备精干力量承担办公室的日常工作。财政部为牵头负责医改的社保司增加了处室和编制。卫生部举全部之力投入医改。民政部、中医药管理局、食品药品监管局等成员单位都抽调专门人员参与医改相关工作。三是明确分工,各司其职又密切配合。国家发改委、卫生部、财政部和人力资源社会保障部等成员单位,按照各自职责和医改领导小组的统一部署,分别牵头就改革药品和医疗服务价格形成机制、促进基本公共卫生服务均等化、完善政府卫生投入机制和基本医疗保障制度建设等专题进行深入研究。牵头部门在与相关部门充分协调沟通的基础上,起草相关研究报告和文件。四是立足大局,及时化解分歧形成共识。医改方案制定过程中,各部门在具体的业务问题上难免会有不同的看法,但是大家在将基本医疗卫生制度作为公共产品向全民提供等重大问题上的认识是非常一致的,因此都能够从大局出发,换位思考,较好地化解在具体政策方面的一些分歧,迅速达成共识。

  财政部作为医改领导小组副组长成员单位,在有关部门的支持配合下,在参与制定医改方案特别是研究完善政府投入政策和补偿机制等方面做了大量工作。一是调研问政于民。为了解实情,弄清底数,在医改方案起草期间,部领导带队深入到十余省市的乡村农户、城市社区,开展调查研究,召开多种形式的座谈会,与基层干部群众广泛接触、征求意见,挖掘典型、汲取经验,发现问题、分析原因,掌握了大量第一手资料。二是借鉴取经于外。“他山之石,可以攻玉”。为借鉴国外先进经验,系统搜集整理了一些具有代表性的国家医疗卫生体制和筹资机制等方面的资料,对不同模式医疗卫生体制的利弊进行深入研究,并对部分典型国家进行了实地考察,进一步开阔了思路。三是建言谋划于策。参与医改方案制定过程中,在深入调研、认真分析、反复论证的基础上,对深化医药卫生体制改革提出了一系列政策建议,很多建议被医改方案吸纳。四是测算分析于精。在医改方案起草过程中,即着手开展模拟测算,对不同的投入方案进行反复比对分析、调查论证。“未来三年支持五项重点改革,各级政府需新增投入8500亿元,其中中央政府新增投入3318亿元”,这一测算结果经国务院常务会议和中央政治局常委会审议后,在方案中明确并向全社会公布,进一步表明了党中央、国务院推进医改和保障民生的决心和信心。

  (三)坚持科学民主决策,为医改意见及方案顺利出台提供了可靠的程序保障

  在医改方案研究制定乃至其后实施的过程中,科学民主决策的特色得到鲜明体现。第一,为博采众长,部际协调工作小组于2007年初委托世界卫生组织、世界银行、麦肯锡公司、国务院发展研究中心、北京大学、清华大学、中国人民大学、北京师范大学和复旦大学等9家研究机构分别开展深化医药卫生体制改革方案的研究,并于2007年5月底召开了闭门专题国际研讨会,对9家机构提交的研究报告进行充分论证。第二,温家宝总理、李克强副总理于2008年4月11日和15日两次召开座谈会听取多方意见。座谈会上,医务工作者和专家学者、药品生产和流通企业负责人、参加新农合的农民、农村医疗救助对象、农民工、企业工会主席、国企职工、外企职工、县级新农合管理办公室负责人、居委会负责人、中学校长等22名代表先后发言,大家就政府投入、医疗保障体系建设、医疗行业监督、医学科研、公立医院管理体制改革、康复医学建设、中医药发展、加强社区医院和乡村卫生院等基层医疗卫生机构建设、改革药品招标制度、医疗救助等方面提出了许多好的意见和建议。第三,2008年10月,医改方案向社会广泛征求意见。这是党中央、国务院第一次在出台重大改革政策前向全民公开征求意见,被认为“开启了我国民主决策的新纪元”。李克强副总理指示有关方面及时跟踪舆情,认真梳理和逐条研究分析社会反馈的意见。根据各方面所提的意见,工作小组本着尽可能吸收的原则,对医改方案作了190余处修改,其中较大修改58处。针对部分群众反映的医改意见过于原则、缺乏可操作性等问题,工作小组从涉及医药卫生体制改革的关键环节和解决群众最为关切的问题入手,在深入研究和反复测算的基础上,专门制定了《医药卫生体制改革近期重点实施方案(2009-2011年)》,对五项重点改革的目标任务和主要措施进行了细化。第四,在医改方案征求意见过程中和实施后,全国人大、全国政协多次组织召开医改方面的研讨会,邀请人大代表和政协委员对医改提出意见建议。全国人大常委会2010年12月召开医改专题询问会,委员们听取了国务院有关部门的情况汇报,就深入推进医改提出了许多建设性意见建议。2011年3月,十一届全国人大四次会议召开记者会,国务院有关部门领导就医改进展情况回答了记者提问,有效地宣传了医改,推动了医改。第五,2011年6月,由36名国内外专家组成的国务院医改专家咨询委员会正式成立并举行第一次会议,李克强副总理与专家进行了座谈。咨询评估改革进程及对策,对制定“十二五”医改方案提出了诸多好的意见及建议。可以这样讲,相对于其他改革,医改决策、制定和实施中的科学化、民主化、透明度以及社会各界的参与度都是空前的。

  二 创新超越 熠熠生辉

  医改意见及方案既是传承,更是创新和超越。具体体现在以下五个方面:

  (一)凸显理念创新

  医改方案明确提出:将基本医疗卫生制度作为公共产品向全民提供。这一理念可谓“医改之魂”、“医改之纲”,是以人为本的科学发展观在医疗卫生领域最深刻、最具体的体现,也是指导处理好医疗卫生领域政府与市场、公平与效率等重大关系的根本指南。其意义在于:第一,强调了政府的职责是“保基本”。所谓“基本”,就是公共卫生加基本医疗,主要由政府来负责保障;非基本医疗卫生服务则主要由市场机制解决。与过去通常强调的“低水平”相比,“保基本”首先意味着要随着经济社会发展和国力的增强不断提高医疗卫生服务的保障水平,同时也提醒我们要合理确定保障度,避免脱离国情陷入福利陷阱。第二,强调了提供的公共产品是基本医疗卫生“制度”。首先,在“基本医疗卫生”后加“制度”二字,说明政府不包揽基本医疗卫生服务,为民营医疗卫生机构参与基本医疗卫生服务和商业医疗保险公司参与基本医疗保障预留了空间。其次,它提出了制度全覆盖的目标,这对一个有13多亿人口的发展中大国而言,其意义不言而喻。第三,强调了政府职责的重点在于“提供”而非“生产”。对一些基本医疗和公共卫生服务,政府完全可以通过向社会组织、市场主体购买的方式来提供,而不一定非要自己直接组织生产。大力推广政府购买服务,变“养人办事”为“办事养人”,有利于促进政府职能的转变,使政府部门集中精力做好发展规划、行业准入和质量监管等分内工作;有利于避免公立部门的不合理扩张以及推动其内部运行机制的转变;有利于提高公共服务的质量和效率,满足社会的多元化、多层次需要。

  (二)创建系统工程

  医改方案充分体现了系统工程的思想。根据医药卫生体系中供方、需方、保方、管方各个子系统互相关联,互相制约,互相作用的特点,改革方案注重综合设计和协调推进,以确保有效实现改革目标。为此,一是搭建了“四梁八柱”的医药卫生体制改革总体框架。即提出2020年建成覆盖城乡居民的公共卫生体系、医疗服务体系、医疗保障体系、药品供应保障体系,形成四位一体的基本医疗卫生制度;建设协调统一的医药卫生管理体制、高效规范的医药卫生机构运行机制、政府主导的多元卫生投入机制、科学合理的医药价格形成机制、严格有效的医药卫生监管体制、可持续发展的医药卫生科技创新机制和人才保障机制、实用共享的医药卫生信息系统、医药卫生法律制度,形成支撑基本医疗卫生制度的八大支柱。二是明确了“保基本,强基层,建机制”的当期改革主线。即医改前三年立足保基本,逐步扩大覆盖面,从实际出发提高保障和服务水平;着力强基层,全面增强基层医疗卫生机构服务能力;突出建机制,保障医药卫生体系规范有效运转。有专家强调指出,“保基本、强基层、建机制”指向了中国医疗体系的最短板块,概括了中国医改的核心内容。三是健全了领导统筹协调、纵横协同并组织有效的分级工作体制。国务院成立深化医药卫生体制改革领导小组负责统筹协调,指导各地试点工作。各省、市、县也普遍成立了政府主要领导牵头的医改领导小组。

  (三)注重远近结合

  “冰冻三尺,非一日之寒”。医药卫生领域存在很多深层次的矛盾和问题,受到经济社会大环境的深刻制约,加之医疗需求的无限性和医疗资源的有限性是一对永恒的矛盾,期待 “毕其功于一役”是不现实的。因此,一方面着力构建完善“四梁八柱”的医改长期蓝图;另一方面,按照李克强副总理的指示精神,制定出台了近三年推进基本医疗保障制度建设、健全基层医疗卫生服务体系、促进基本公共卫生服务逐步均等化、建立基本药物制度以及探索出公立医院改革基本路子的五项重点改革。同时,对每项重点改革明确了量化目标,如2011年三项医保制度参保率达到90%以上,医保支付限额提高到年平均工资(城镇居民人均可支配收入、农村居民人均纯收入)的6倍,三年支持2000所左右县医院建设,完成2.9万所乡镇卫生院建设并再改扩建5000所中心卫生院,三年为乡镇卫生院、城市社区卫生服务机构和村卫生室培训医疗卫生人员36万、16万、137万人次等。这较好地赢得了社会各界的理解与支持。

  (四)突出城乡统筹

  长期以来,农村卫生一直是我国卫生工作相对薄弱的环节。此次医改方案突出统筹城乡,强调要不断提高新农合制度参保率、筹资水平和保障水平,加大农村医疗救助工作力度,加强农村三级医疗卫生服务网络建设,加强基层医疗卫生人才队伍建设特别是全科医生培养,鼓励东部发达地区在医疗卫生领域开展对口支援,帮助中西部地区改善医疗卫生服务水平。可以说,农村医疗保障制度建设、农村医疗服务体系建设、农村公共卫生体系建设等工作在此次医改中得到前所未有的高度重视。具体来讲,一是有些工作农村走在了城市前面。如新农合先于城镇居民医保实现了制度全覆盖。农村医疗救助也是先于城市医疗救助在全国全面实施的。二是同时涉及城市和农村的政策实现了标准的统一。比如中央财政按照城乡统一的标准安排基本公共卫生服务补助资金,对新农合与城镇居民医保的补助标准也是相同的。三是针对农村卫生薄弱环节专门出台了一系列政策。如免费为农村定向培养全科医生和招聘执业医师,实施万名医师支援农村工程,实施农村妇女住院分娩补助、农村妇女乳腺癌和宫颈癌检查、农村妇女孕前和孕早期补服叶酸、农村改水改厕、消除燃煤型氟中毒危害等项目。四是各级财政农村卫生投入力度增加之大史无前例。医改启动以来,各级财政将农村卫生作为投入重点给予了大力支持。比如,2011年中央财政安排新农合补助资金802亿元,是2005年5.4 亿元的约150倍,是2007年114亿元的7倍。

  (五)强化财力保障

  “兵马未动,粮草先行”。医改意见及方案强化了财力保障,要求各级财政努力调整支出结构,千方百计保障资金需求。一是提高政府卫生投入占卫生总费用的比重,使居民个人基本医疗卫生费用负担有效减轻。据统计,2010年我国卫生总费用中政府卫生投入占比为28.56%,比2008年的24.73%提高了3.83个百分点。2011年在此基础上又将有进一步提高。二是提高政府卫生投入占经常性财政支出的比重,政府卫生投入增长幅度要高于经常性财政支出的增长幅度。2010年全国财政医疗卫生支出比上年增长20.3%,高于同期全国财政支出17.8%的增幅,全国财政医疗卫生支出占全国财政支出的5.3%,比2008年的4.4%提高0.9个百分点。2011年预计也将在此基础上进一步提高。三是2009—2011年,全国财政医疗卫生累计新增投入预计将明显超过8500亿元。

  三 强力推进 统筹实施

  2009年4月6日和7日,意见和方案先后一公布,4月10日国务院即在北京召开深化医药卫生体制改革工作会议,李克强副总理就贯彻落实医改方案特别是五项重点改革作了全面部署。6月1日,全国关闭破产国有企业退休人员医疗保障工作电视电话会议召开,拉开了第一项重点改革即基本医疗保障制度建设的序幕。7月10日,基本公共卫生服务项目启动电视电话会议召开,标志着第二项重点改革即促进基本公共卫生服务逐步均等化正式启动。7月29日、8月18日和2010年2月23日,万名医师支援农村卫生工程、国家基本药物制度实施和公立医院改革试点电视电话会议相继召开。至此,五项重点改革方案全面展开实施。

  (一)扩面与提标同步,努力完善基本医疗保障体系,让人民群众看得起病

  进一步健全基本医疗保障制度,完善医疗费用分担机制,将个人面临的医疗费用风险由全社会来分担,是解决“看病贵”问题的治本之策。基本医疗保障制度建设作为医改交响乐的第一乐章,率先奏响。一是针对关闭破产企业退休人员、就业困难人员、农民工、大学生等重点环节大力推动扩面,实现医疗保障制度的全民覆盖。2009年5月6日,温家宝总理主持召开国务院第62次常务会议,审议通过了解决关闭破产国有企业退休人员医疗保障问题的方案。根据方案,中央财政在2008年投入80亿元解决地方政策性关闭破产国有企业退休人员参保问题后,2009年再次投入429亿元,加上地方财政补助、医保基金调剂、企业趸交部分费用等多渠道筹集的资金,彻底解决了地方依法破产和中央及中央下放地方政策性关闭破产国有企业退休人员等群体参保问题。为确保这项工作的落实,中央财政采取了“先预拨、后考核结算”办法,并安排奖补资金,推动地方统筹解决关闭破产集体企业退休人员和困难企业职工医保问题。2009年,城镇居民医保制度全面推开,把在校大学生和城镇非就业居民全部纳入制度覆盖范围。对符合就业促进法规定的就业困难人员,则通过给予参保费用补贴的方式,帮助其参加城镇职工医保。同时,积极推进农民工参加城镇职工医保,确有困难的,可以自愿选择参加城镇居民医保或新农合。二是大幅度提高财政对新农合和居民医保等医疗保障制度的补助水平。2010年,各级财政对新农合和居民医保的补助标准在2009年的基础上提高50%,从人均80元提到120元。2011年,新农合和居民医保的财政补助标准再次提高80元,达到200元。2012年,新农合筹资水平还将进一步提高。2009年到2011年,中央财政共安排新农合补助资金1475亿元,城镇居民医保补助资金257亿元,城乡医疗救助补助资金321亿元。三是着力加强医疗保障管理服务,切实提高各项资金使用效益。为确保各项医保基金的安全、规范、高效使用,近年来,财政部门会同人力资源社会保障、卫生等部门不断完善财务会计制度和基金管理办法,对各项医保基金的收入、支出和结余管理等提出了明确要求。积极推动各项医保基金的即时结算,推动强化异地就医结算管理和服务,方便群众。大力推进按人头付费、按病种付费、总额预付等付费方式改革,充分调动医疗机构和医生控制医药费用的主动性和积极性。加强对各项医保资金使用情况的监督检查,严厉查处挤占、挪用资金等违规违法行为,督促及时整改。

  (二)基本与重点结合,不断加大公共卫生工作力度,让人民群众少得病

  加强公共卫生工作,有利于从源头上控制疾病风险,降低医疗费用,保障人民健康。医改启动以来,有关部门一方面不断完善和拓展基本公共卫生服务项目,另一方面大力推动实施重大公共卫生服务项目,并根据两类项目的不同特点有针对性地完善经费保障机制和资金管理办法,推动公共卫生工作再上新台阶。一是进一步完善基本公共卫生服务包和经费保障机制。2009年起,面向全体城乡居民提供9大类基本公共卫生服务项目,每个中华人民共和国的公民,不论其性别、年龄、民族、居住地、职业、收入水平,都能平等地获得。2011年进一步扩展到10大类41项。基本公共卫生服务经费全部由财政负担,2009年经费标准不低于人均15元,2011年提高到25元,并建立了中央与地方财政共同分担的经费保障机制。二是大力拓展重大公共卫生服务项目。在继续实施艾滋病、结核病等重大疾病防控和国家免疫规划、农村妇女住院分娩等重大公共卫生服务项目的基础上,针对部分涉及面广、对群众健康水平影响较大的公共卫生问题,自2009年起新增或重点实施15岁以下人群补种乙肝疫苗、消除燃煤型氟中毒危害、农村妇女孕前和孕早期补服叶酸、贫困白内障患者复明、农村改水改厕、农村妇女乳腺癌宫颈癌检查等6个重大公共卫生服务项目。三是强化资金管理。2009—2011年,中央财政累计下达基本公共卫生和重大公共卫生服务项目补助资金近900亿元。地方财政也不断加大对公共卫生的投入力度。为提高公共卫生资金使用效益,各级财政部门出台了一系列资金管理办法,注重转变投入方式,大力推进政府购买服务,强化绩效考核,加大专项监督检查的力度,不断规范和加强资金管理。

  (三)软件与硬件兼顾,夯实基层医疗卫生服务体系,方便人民群众看病

  加强基层医疗卫生服务体系建设,硬件是基础,软件是根本。在硬件建设方面,两年多来,财政部和国家发改委累计投入430亿元,支持2233所县级医院、6200多所中心乡镇卫生院、2.2万多所村卫生室建设,累计投入130多亿元用于县乡村三级医疗卫生机构设备购置,投入41.5亿元支持2382所社区卫生服务中心建设,建设范围和资金投入规模之大前所未有。此外,为解决前些年基层医疗卫生机构发展建设中形成的债务问题,促进其建立新的运行机制和持续健康发展,经国务院同意,2011年有关部门又出台了清理化解基层医疗卫生机构债务的文件,决定用两年时间全面完成基层医疗卫生机构长期债务的清理化解,中央财政安排专项资金25亿元予以补助。在软件建设方面,一是加大基层医疗卫生人才培养力度。中央财政自医改启动以来共安排近30亿元,通过支持实施“乡镇卫生院招聘执业医师”、“万名医师支援农村”以及各类基层医疗卫生人员培训等项目,努力加强基层医疗卫生人才队伍建设,三年累计为乡镇卫生院招聘执业医师1000人,培训乡村卫生人员、城市社区卫生服务人员64万人次,支持634家城市医院与955家县级医院结成对口支援关系。二是实施全科医生制度。2011年6月,温家宝总理主持召开国务院常务会议,审议通过了国务院医改领导小组提出的建立全科医生制度的建议,要求到2012年使每个城市社区卫生服务机构和农村乡镇卫生院都有合格的全科医生,再经过几年努力,基本形成统一规范的全科医生培养模式和首诊在基层的服务模式,更好地为群众提供连续协调、方便可及的基本医疗卫生服务。三是注重保障基层医务人员合理待遇,调动其工作积极性。从2009年10月1日起,在公共卫生和基层医疗卫生事业单位启动实施绩效工资政策,明确医务人员工资水平与当地事业单位平均工资水平相衔接,合理待遇水平不降低。为确保农村医疗卫生服务“网底”不破,2011年国务院办公厅出台了加强乡村医生队伍建设的指导意见,进一步完善和明确村医补助政策,要求各地采取专项补助的方式对在村卫生室执业并实施基本药物制度的乡村医生给予定额补偿,补助水平与当地村干部的补助水平相衔接,中央财政通过转移支付予以支持。2011年,中央财政安排村医专项补助资金21亿元。通过上述措施,基层医疗卫生服务能力不断加强,“小病不出村,中病不出乡,大病不出县”对于越来越多的农村居民而言正大步变为现实。

  (四)投入与改革并重,实施国家基本药物制度以遏制药价虚高,让人民群众少花钱看好病

  根据医改方案,政府举办的基层医疗卫生机构要全面实施基本药物制度,基本药物全部实行零差率销售。为确保基本药物制度顺利实施,一方面,不断加大财政、医保基金和其他渠道对基层医疗卫生机构的投入,对其实行零差率销售后减少的收入予以合理补偿。另一方面,切实加大改革力度,通过统筹推进基层医疗卫生机构包括人事制度、收入分配制度、管理体制、补偿机制等在内的综合改革,以及基本药物定价和采购制度改革,确保基本药物制度的实施和财政投入的增加取得实实在在的社会效益。

  为支持地方加快实施基本药物制度和综合改革的工作进度,中央财政安排120亿元专项资金,通过以奖代补的方式,本着“突出改革、转变机制、注重实效、鼓励先进”的原则,对实施基本药物制度、推进综合改革、探索多头补偿进展快且效果好的地区给予奖补。截至目前,中央财政已拨付90亿元,支持全国31个省(区、市)和新疆生产建设兵团均实现了在所有政府办基层医疗卫生机构配备使用基本药物,并实行零差率销售。其中,安徽、黑龙江、上海、四川、重庆、云南、甘肃、青海、宁夏等9个省份还同步在村卫生室实施国家基本药物制度。

  (五)微观与宏观协同,推进公立医院改革试点,让人民群众放心看病、舒心看病

  目前,公立医院是我国医疗服务市场的主力军,公立医院改革可以说是整个医改的难中之难,重中之重,其成功与否将在很大程度上决定医改的成败。2010年2月,温家宝总理主持召开国务院常务会议,讨论并原则通过国务院医改领导小组提出的《关于公立医院改革试点的指导意见》,决定按照先行试点、逐步推开的原则,选择部分城市或城区开展公立医院改革试点。此后,国家联系的17个城市公立医院改革试点开始启动。公立医院存在的问题,既有微观层面的内部运行机制不科学、诊疗行为不规范、补偿机制不合理等问题,也有宏观层面的公立医院管理体制不顺畅,以及因公立医院数量过多、布局过宽、定位不清而遏制民营医疗机构发展空间等问题。因此,公立医院改革试点突出强调了要协同推进微观层面改革和宏观层面改革,形成更加充分和有序的医疗服务市场竞争格局,使诊疗行为更加规范,服务过程更加透明,服务质量更加优良,服务态度更加和善,让人民群众看病更放心、更舒心。从微观层面上讲,积极探索以理事会为主要形式、责任清晰、分工明确的法人治理结构,真正落实公立医院法人地位,明确所有者和管理者的责、权、利,形成合理有效的决策、执行、监督机制;建立能进能出、能上能下的用人机制,实行以绩效考核为核心的收入分配制度,充分调动医务人员的积极性,激发公立医院的活力;完善补偿机制,公立医院逐步取消药品加成减少的收入,采取增设药事服务费、调整部分技术服务收费标准等措施,通过医疗保障基金支付和增加政府投入等途径予以补偿。从宏观层面上讲,主要是加大国有医疗卫生资源战略性改组的力度,进一步明确公立医院定位。积极鼓励社会力量办医,加大对社会力量办医的扶持力度,加快民营医院的发展。同时,要积极探索“四分开”的有效途径,厘清各方职责,合理解决政府在公立医院管理和发展上的错位、越位和不到位的问题。

  公立医院改革试点开展以来,17个国家联系试点城市按照“四分开”的原则,因地制宜,在重大体制机制改革的各个方面进行了积极探索。在改革管理体制、推行“管办分开”方面,初步形成了四种模式:设立市政府管理的公立医院管理机构(办公室设在卫生行政部门),如鞍山、潍坊、七台河、芜湖、鄂州、株洲、遵义等市;成立卫生行政部门管理的公立医院管理机构,如北京、洛阳市;直接委托卫生行政部门履行出资人职责,如镇江、宝鸡市;在卫生行政部门之外设立公立医院管理机构,如上海、马鞍山、昆明市。在改革治理机制、推行“政事分开”方面,镇江、深圳市建立以理事会为核心的法人治理结构,潍坊、深圳市采取卫生行政部门与公立医院签订委托管理合同或综合目标管理责任书的形式;北京、潍坊市构建以公益性为导向的绩效考核体系或院长考评体系。在改革补偿机制、实行“医药分开”方面,北京、上海、鞍山等市对新建公立医院的基本建设和大型医用设备投入由政府保障;芜湖、马鞍山市通过政府投入将离退休人员全部纳入社会化养老保险;北京市建立了以成本核算为基础的财政补偿政策,对公立医院政策性亏损予以合理补偿,并在六家三甲医院开展按病种付费等付费方式改革;上海市合理调整医疗服务价格,共调整了2859个临床诊疗类项目的收费标准,同时适当拉开二、三级手术收费标准。在完善分类制度、实行“营利性和非营利性分开”方面,上海等地方探索剥离公立医院特需服务,强化公立医院的公共服务功能;厦门、昆明等市给社会办医留出发展空间,支持非公立医疗机构快速发展。

  2010-2011年,中央财政安排专项补助资金近80亿元,对公立医院改革试点城市加强医院信息系统建设、中西部地区市级区域医疗中心建设、中西部地区远程会诊系统建设、全国市县级儿童专科医院以及中西部地区县级综合医院儿科能力建设、中西部市县级中医药、民族医院能力建设等工作予以支持。此外,中央财政还通过加大对需方补助的方式,使公立医院从医保基金获得重要而稳定的收入来源。

  在选定17个城市开展公立医院改革试点的基础上, 2011年县级医院综合改革又取得了新进展。从目前各地试点情况看,县级医院综合改革呈现出以下四种形式:一是改革付费方式。江苏、湖南、湖北等省部分县市实行总额预付、按床日付费、按病种付费、按人头付费等付费方式改革。二是设立药品管理中心。安徽省县级医院不再直接经营药品,医院发生的采购药品款统一由县药品管理中心与配送企业定期结算。三是取消药品加成。江西省芦溪县从2009年起取消药品加成,青海、甘肃、山西等省的部分县(市、区)也分别进行了基本药物零差率试点。四是有的地方还探索实施了“收支两条线”管理。

  四 主动作为 全力保障

  按照国务院的部署和要求,在国务院医改办和有关部门的帮助下,财政部门根据职责分工积极发挥职能作用,攻坚克难,着力解决了医改中一系列涉及投入的矛盾和问题,全力保障了医改各项任务的顺利推进。在此过程中,印象最深的有五件事:

  (一)力推综合改革,为基层医疗卫生机构实施基本药物制度找准突破口

  基本药物制度改革在启动初期,遇到不少困难和问题。其一,人数如何核定?基层医疗卫生机构有人“在编不在岗”、有人“在岗不在编”,按什么标准核定人数很难确定。其二,药品价格如何核定?公布的零售指导价格和招标价格虚高加剧了核定难度。其三,药品加成率如何核定?国家统一规定的药品加成率是15%,但大多数医疗机构在30%-40%,有的甚至超过100%。加成率核低了基层医疗卫生机构不接受,核高了财政难以承受也毫无道理。其四,绩效工资如何同时推进?

  这些问题相互纠葛,错综复杂,实施基本药物制度仅“单兵突进”肯定行不通。那么如何突破?经过大量的深入分析和座谈论证,我们认识到:基本药物制度的实施是一个系统工程,包括基本药物的目录、定价、生产、招标、配送、使用、补偿、报销等多个环节,涉及基层医疗卫生机构运行和补偿、药品价格形成、药品生产流通等多项体制机制改革,涉及政府部门、医疗机构、医务人员、药品生产厂家、经销商、患者、医疗保险机构等众多参与者,只有同步推进各个环节的综合改革,才能形成合力。此外,在基层医疗卫生机构实施绩效工资,打破“大锅饭”和平均主义,也需综合考虑人员编制标准、人员结构、岗位设置、绩效考核目标等,对现行的用人机制、收入分配机制、补偿机制、管理机制等进行综合改革,建立以岗位责任和绩效为基础的考核和激励机制,有效调动医务人员的积极性。

  安徽省对此问题有较全面和透彻的认识,并以综合改革为突破口和前提来推进实施基本药物制度,取得了较好的效果。财政部调研发现这一典型后,向李克强副总理作了报告,他指示要把安徽经验总结好。2009年12月2日,财政部在安徽主持召开了现场经验交流会,各省(自治区、直辖市)财政部门负责医改工作的同志参加。综合改革的经验引起与会代表的热烈反响,大家一致认为这是在基层医疗卫生机构实施基本药物制度的必由之路,要积极学习借鉴。12月22日,李克强副总理在主持召开国务院医改领导小组第五次会议时,进一步肯定了安徽省综合改革的做法。2010年1月21日,国务院医改办又在安徽省召开了医改领导小组成员单位和地方有关部门同志参加的现场经验交流会,全面推广安徽综合改革的经验。此后,在多方面的共同努力下,安徽综合改革的经验得以在全国范围内推广。

  (二)推广多头补偿,为基层医疗卫生机构推进改革吃下“定心丸”

  基本药物制度实施后,不少地方反映,对于基层医疗卫生机构实行基本药物制度后应得的合理补偿,财政困难地区不易落实。如何破解这一困局,成为推进基本药物制度进程中必须解决的又一个新问题。财政部结合总结天津以及江苏扬州、镇江等地通过医保基金对基层医疗卫生机构取消药品加成减少的收入进行部分补偿的做法,研究提出了“多头补偿”的思路:一是去掉“黑色”收入。将基层医疗卫生机构原来药品收入中不合法、不合规的部分剔除。二是消化部分“灰色”收入。通过基层医疗卫生机构强化内部管理,加强监督检查,推进绩效考评,提高服务质量和效率,降低运行成本来消化。三是合理调整医疗服务价格。四是通过医保基金给予合理补偿。基层医疗卫生机构取消药品加成,实际上大大减少了各项医保基金的支出,增加了基金结余。与此同时,各级政府又在不断增加对新农合、居民医保的财政补助。应该说,在保持各项医保基金收支平衡的前提下,使用部分医保基金进行补偿,不仅是合情合理的,而且是能够承受的。五是核定地方财政补助。地方财政加大投入力度,对核定后应由财政承担的收支差额在预算中安排。六是中央财政采取以奖代补的方式给予支持。实行多头补偿,通过加大对需方的投入再由其购买供方服务,是转变政府投入机制,提高资金使用效率的有益尝试,有利于大大加快取消药品加成、实施绩效工资等改革的推进速度,并为下一步推进公立医院改革试点积累经验。此外,实施医保基金补偿和适时适度提高医疗服务价格,让医保基金逐步按真正的服务成本付费,也有利于理顺医药价格形成机制。

  在2009年12月22日召开的医改领导小组第五次会议上,李克强副总理指出,要充分发挥医保基金对基层医疗卫生机构因取消药品加成而减少收入的补偿作用。国务院医改办据此牵头会同卫生部、人力资源社会保障部及财政部进行深入调研和认真研究,并着手起草有关办法。同时,财政部于2009年底和2010年初连续举办了“一竿子到底”的三期市县级财政部门医改政策培训班,共培训基层市、县财政部门同志约3500人,让基层同志全面了解综合改革、多头补偿的思路和政策,以及如何科学操作的办法。另外,财政部、国务院医改办、卫生部等部门还出台了以奖代补政策,对取消药品加成、实施绩效工资、推动乡村联动改革等工作动手早、开展好的地区由中央财政给予一定奖励。

  2010年12月6日,温家宝总理主持召开国务院常务会议,审议通过了国务院医改领导小组研究提出的建立健全基层医疗卫生机构补偿机制的建议。12月10日,《国务院办公厅关于建立健全基层医疗卫生机构补偿机制的意见》(国办发[2010]62号)正式下发,明确要大力推进综合改革,建立健全稳定长效的多渠道补偿机制。由此,补偿机制改革开始在全国范围内大力推行。

  (三)探索成本定价,为破解基本药物价格虚高寻出优良方

  综合改革、多渠道补偿逐步推广落实,基本药物制度实施进程明显加快,但前进路上又遇到了部分基本药物价格虚高的“拦路虎”。虽然综合改革与多头补偿在基本药物的使用与补偿环节上破除了医疗机构对“高价药”、“高加成率”的需求,但在定价与招标采购环节上,仍存在大量“高价药”的供给,稀释了取消药品加成对减轻群众医药费用负担的有效作用。我们在山西省一家乡镇卫生院调研时了解到这样一个例子:该院实施零差率销售前160万单位青霉素的采购价为0.58元,零售价0.7元;实施后,国家零售指导价为1.6元,省级招标采购降至0.85元,但仍高于原零售价。此时不仅乡镇卫生院原来0.12元的加成收入取消了,需要由财政埋单;患者还需为0.15元的价格上涨付费;药品供应企业却增加0.27元利润,成为不该成为的获利方。

  能否做到对基本药物的科学定价,规范招标采购流程,是新形势下决定基本药物制度实施效果的关键因素。调研中有关部门和专家提出了三种可供选择的思路。一是国家确定基准价加浮动比率,省级招标确定实际采购价格;二是全国统一定价、统一招标定点生产、统一配送;三是国家确定最终零售价格,省级招标招量不招价。通过对以上三种思路的利弊分析,我们认为,国家确定最终零售价格、省级招量不招价的思路利多弊少,较为符合我国国情,应将其作为我国基本药物定价及招标采购机制改革的方向稳步推进。具体可分为两步实施:第一步,国家选择抗生素、葡萄糖等60种左右用量较大的常用基本药物实行统一定价,省级在其他基本药物中选择若干品种统一定价;第二步,随着经验的积累和条件的成熟,再将国家统一定价范围扩大到所有基本药物,省级政府对省级统一增补目录药物实行统一定价。这样做:一是通过由国家价格主管部门直接确定最终零售价格,从根本上解决了省级招标采购难以挤干药价中水分的问题,省级只招质量、数量、生产和配送企业,也促使生产和配送企业提高药品质量和服务水平。二是因大部分基本药物生产厂家众多,单个厂家进行“价格公关”的积极性并不高,减少了市场寻租行为,不易形成高度垄断,也避免引起生产企业大规模重组。为实现基本药物科学定价,一方面要加强价格评审机构的力量,实行评审过程和结果公开,探索引入中介机构的参与。另一方面要放开基本药物市场,允许零售药店销售基本药物,通过市场机制发现和校正不合理的价格。

  李克强副总理要求有关部门对基本药物定价和招标采购机制问题进行深入评估,提出逐步推进改革的方案,既让群众切实得实惠,又形成可持续的机制。此后,国务院医改办会同有关部门在广泛调研的基础上,对基本药物的定价及招标采购等问题进行了深入研究,并多方征求意见。2010年12月,国务院办公厅下发《关于建立和规范政府办基层医疗卫生机构基本药物采购机制指导意见的通知》(国办发[2010]56号),提出“对独家品种以及经多次集中采购价格已基本稳定且供应充足的基本药物,要探索实行国家统一定价”。2011年8月,国家发改委初步确定对41种基本药物实行统一定价,年内即将推出。

  (四)实行阳光操作,为确保医改资金规范使用建立新章法

  医改中,虽然公立医院和基层医疗卫生机构不断得到加强,但也暴露出财务管理薄弱等问题。大量的财政医改资金投下去后,如何保证都花在了“刀刃上”,不被挤占挪用、虚报冒领?解决这个问题的关键是建立一套“阳光操作”的制度。一是建立将支出项目及效果向社会公开,接受群众监督,让医改资金的使用者切实感到有压力把钱花好的制度。二是改革完善医院财务制度和会计制度,夯实基础工作,规范财务会计管理。为此,财政部提出了三个“同步”的要求,即大力促进医疗机构财务会计制度改革与医改的进程同步,与财政科学化精细化管理的要求同步,与医疗机构经营管理的新形势新需求同步。而且,财会制度的完善要紧紧扭住医疗机构综合改革这个“牛鼻子”,把花钱买机制、花钱建机制的医改精髓贯彻到新制度的每个条款,通过新制度推动医疗机构体制机制综合改革,使新制度成为加强医疗机构财务会计管理、实现财务阳光化的有力工具。

  2009年以来,财政部会同有关部门组织专家学者、医疗机构财务人员,多次召开研讨会,深入到几十家医院调查了解情况,并进行模拟测试。在此基础上,确定了医疗机构财务、会计制度的主要修订原则和内容,提出了建立健全医疗机构财务激励的指导思想,明确了“分类制定制度、加强成本管理、硬化预算约束、完善资产管理、规范财务报告、创新审计监督、实现阳光操作”的改革思路。 2010年12月,新修订的医院财务制度、医院会计制度,新制定的基层医疗卫生机构财务制度、基层医疗卫生机构会计制度,以及医院财务报告审计指引等五项制度顺利出台,为加强医疗机构财务管理和会计核算、强化对医疗机构的监督和审计、加快医药卫生体制改革进程提供了制度保障。2011年4月,财政部会同卫生部、中医药管理局联合举办了医疗机构财务、会计制度师资培训班,全面讲解医疗机构财务、会计管理新制度,同时要求各省要尽快组织对地、市、县财政、卫生部门的师资培训,县里要组织横向到边、纵向到底的基层医疗卫生机构相关人员培训,确保新制度按照规定范围从2011年7月1日起贯彻执行。此后,各省(自治区、直辖市)也加紧进行了层层培训。据不完全统计,全国共有9万多人参加了培训。这是继“一竿子到底”的全国县级财政干部医改政策培训班以后,开展的第二轮大规模培训。这轮培训深化了各地财政、卫生部门及医疗机构有关人员对新制度实施的背景、目的、内容和要求的理解,坚定了各部门推动医疗机构财务、会计制度改革的信心和决心,为各地制定适合本地实际的实施细则、抓好落实打下了良好基础。

  (五)改革付费机制,为县级医院综合改革强化内动力

  县级医院是农村医疗卫生服务网络的龙头,是连接城市优质医疗资源和农村基层医疗卫生服务体系的枢纽。在研究推进县级医院综合改革时,有观点认为,可参照基层医疗卫生机构改革的做法,以取消药品加成政策为突破口推进县级医院综合改革。对此,财政部进行了深入调查和研究,并多次征求了专家、医疗机构和有关部门的意见,得出的结论是:县级医院综合改革应紧紧抓住改革完善付费机制这个“牛鼻子”,以此为突破口倒逼推进收入分配、人事管理、绩效考核、补偿机制等其他体制机制改革,形成和强化县级医院综合改革的内在动力。

  将推进付费机制改革作为突破口,从目前的按服务项目付费转变为按人头付费(门诊费用)、按病种付费(住院费用)、总额预付(住院费用)等新的付费方式,一是能够实现取消药品加成的目的,有利于强化县级医院综合改革的内在动力。按病种付费等付费方式实际上就是“打包付费”,通过对每个疾病进行定价,医保机构按限价付费,医院节余归已、超支不补。这种付费方式将从根本上转变医疗机构和医务人员逐利的行为动机,激励医院通过改革运行机制、加强内部管理、完善分配政策,“眼睛向内”来挖潜,主动降低成本,而不是“眼睛向外”打病人的主意。二是可以控制医药总费用的较快上涨。2008、2009、2010年,我国卫生总费用分别上涨了16.54%、21.42%、13.56%,必须认真对待和切实加以解决。实行按病种付费等新的付费方式,有利于控制医药费用的较快上涨。三是可以为社会力量办医创造更公平的竞争环境。付费方式改革后,医保机构将按照统一的支付标准和结算办法,同等对待公立医院和社会力量举办的医疗机构,可以避免单独对公立医院取消药品加成并由财政补助带来的不公平竞争的问题。近年来,我国不少地区正在积极开展按病种付费、按人头付费、按住院床日付费、总额预付等付费方式改革,有的还扩展到了更高层级的医院,在控制医疗费用等方面取得了积极成效。如山东济宁医学院附属医院的“单病种付费”目前已占常见病和多发病的约70%,限价后的单病种治疗费用比限价前平均降低了33%,其中大病治疗费用降幅更大,药品收入在医院收入中的比重明显下降。北京市也从2011年开始在人民医院、北医三院等6家三甲医院开展按病种付费的改革试点,目前运行平稳。有理由相信,随着付费机制改革的逐步推开和不断深化,县级医院综合改革将会走向更加崭新的天地。

  五 多方受益 成效喜人

  医改近三年来,得到了社会各界的高度评价,为党和政府赢得了民心。具体来讲主要体现在以下五个方面:

  (一)人民群众得实惠

  基本医疗保障制度覆盖范围迅速扩大,保障水平明显提高。城镇职工医保、居民医保和新农合参保人数达到12.95亿人,覆盖95%以上城乡居民,政策范围内住院费用补偿比分别达到75%、60%和60%。超过90%的统筹地区实现了三项基本医保统筹区域内费用即时结算结报,福建、江苏、河南、湖北、湖南等省实现了省内异地就医联网结算。在中央财政和地方财政的共同支持下,解决了800万关闭破产企业退休人员和困难企业职工参保这一历史遗留问题。基本公共卫生服务均等化稳步推进,包括建立居民健康档案在内的10类41项基本公共卫生服务开始向城乡居民免费提供。城乡居民健康档案规范化电子建档人数达到4.33亿,超过5900万名高血压和糖尿病患者得到了规范化管理。2009年以来,重大公共卫生服务项目进展顺利,截至目前,累计为6773万名15岁以下的儿童免费补种乙肝疫苗;为104万名贫困白内障患者实施复明手术;补助2460万名农村孕产妇住院分娩;免费为1297万适龄农村妇女进行“两癌”筛查;为燃煤污染型氟中毒病区155万农户改炉改灶,约覆盖696万农村居民;建设1246万所农村无害化厕所,约覆盖4900万农村居民。基层医疗卫生机构实施基本药物制度后,出现“四降一升”趋势,群众看病费用明显下降。以安徽省为例,2011年一季度全省基层医疗卫生机构门诊和住院次均费用分别比上年同期下降13.91%、1.79%;门诊和住院药品次均费用分别比上年同期下降24.45%、12.29%。2011年,公立医院费用控制也初见成效,上半年门诊费用同比上涨仅为0.3%,人均住院费用同比下降0.1%。2010年,我国个人卫生支出占卫生总费用的比重为35.52%,比2008年下降了约5个百分点,比2003年下降了约20个百分点。群众“看病贵”的问题得到较为明显地缓解。

  (二)医疗机构得发展

  基层医疗卫生机构建设得到加强。两年多来,各级政府投资支持了2000多所县级医院、6200多所中心乡镇卫生院、2.2万所村卫生室、2300多所社区卫生服务中心和5000多所社区卫生服务站的建设。基层医疗卫生机构人事制度、收入分配制度、补偿机制等体制机制综合改革积极推进,医疗机构运行效率和服务质量得到提高。此外,公共卫生机构也得到大力加强。比如,2009年,中央财政安排50亿元专项资金,支持甲型H1N1流感防控工作,提高应急反应和处置能力。将全国流感监测网络由63家实验室、197个哨点医院分别扩至411家和556家,实现了我国流感监测网络在地市级的全面覆盖;为中西部地区114家流感定点医疗卫生机构重症医学科室购置必要设备,加强应急救治能力建设;支持卫生应急指挥系统建设等。

  (三)医务人员受鼓舞

  为实现基层医疗卫生机构医务人员愿意来、干得好、留得下的目标,国家出台了一系列提高基层医务人员能力和改善其待遇的政策措施。2009年和2010年,国家为中西部地区乡镇卫生院招收定向免费医学生1万多名,为乡镇卫生院招聘执业医师2万多名;为乡镇卫生院和村卫生室培训72万人次、208万人次,安排2.8万多名县级骨干人员到三级医院进修学习;启动建立全科医生制度,安排3万多名基层在岗人员进行全科医生转岗培训。部分地区积极推进基层医疗卫生机构人员分流,医疗机构人员结构日趋合理,医技人员比例上升,基层医疗卫生机构医务人员和村医的合理待遇得到保障。基层医疗卫生机构绩效工资政策正在落实之中。抽样调查表明,基层医疗卫生机构综合改革后,医务人员收入普遍增加。全国31个省份都明确了村医补助政策,提高了补助标准,如陕西省对村医的补助从6000元/年提高到1万元/年,青海省补助标准提高到8000元/年,增加了约3000元/年,有效调动了乡村医生的积极性。

  (四)经济发展得促进

  医改致力于构建保障群众健康的社会安全网,不仅有助于保障和改善民生、推动社会事业建设和发展、促进社会主义和谐社会建设,而且有助于扩大国内需求、促进经济发展方式的转变。在国际金融危机背景下,政府三年新增投入8500亿元的大手笔,一方面能够直接拉动消费和投资,对经济增长产生“直接效应”。如增加医疗卫生机构基建和设备购置投资,可促进建筑、建材、药品、医疗器械等实体经济的发展。另一方面,通过加大医疗保障投入,解除人民群众患病的后顾之忧,有助于提高边际消费倾向,促使更多的居民储蓄转化为当期消费。卫生部陈竺部长曾经讲过,每1元医疗保障方面的财政投入,能够拉动8元以上的社会消费总额。

  (五)社会改革树典型

  近三年的实践充分证明,医改方向正确、路径科学、措施得力、步子稳妥。在改革的方向上,我国首次提出把基本医疗卫生制度作为公共产品向全民提供,实现人人享有基本医疗卫生服务,这是医药卫生事业发展从理念到体制的一次重大变革。这一重大改革理念创新,符合我国处于并将长期处于社会主义初级阶段的基本国情。在改革的原则上,在中央确定的方向和指导思想下,鼓励地方探索创新,调动中央和地方两个积极性。对改革的一些重点难点问题,坚持试点先行,鼓励地方因地制宜、大胆创新,在总结经验的基础上再逐步推广。对于地方在实践中探索创新的好做法,中央有关部门在总结评估的基础上,大力加以推进。在改革的路径上,从改革关键环节和群众最为关切的问题入手,紧紧围绕“保基本、强基层、建机制”推进改革,有力地抓住了改革的重点和突破口,促使改革尽快取得实效,很大程度上减少了改革阻力。在解决当前突出问题的同时,注重完善制度体系和创新体制机制,为长远建设打下了坚实基础。同时,在具体的制度设计上,注重政策之间的衔接配套,强调系统安排、政策联动。

  可以说,医改的决策和推进过程,对整个社会领域乃至其他方面的改革产生了巨大的示范效应和推动作用,起到了先行者和探路先锋的作用。比如,医疗卫生机构作为事业单位的重要组成部分,取得的改革经验对于推动下一步事业单位总体改革,特别是人事制度和分配制度改革具有重要借鉴意义。医改中大力提倡的政府购买服务等先进的公共管理理念,对于全方位改革公共服务提供方式,提高政府公共支出效率具有重要意义。医改方案制定实施过程中始终贯彻了科学决策、民主决策的精神,推动着我国公共决策迈入新阶段。

  无需回避的是,在肯定医改取得成就的同时,也要看到医改仍然存在一些亟待解决的问题。比如:供方改革和需方改革不同步,基本医疗保障制度建设、公共卫生等需方的改革力度大,成效明显,而公立医院和基层医疗卫生机构等供方的改革则需相对加大力度;软件提升和硬件提升不同步,医疗卫生机构的房屋和设备等硬件得到明显改善,基层医疗卫生机构的服务能力等软件还不尽如人意;不同地区之间的改革不同步,有些地区改革进展不够理想,成效有待巩固,等等。这些,都应在今后工作中切实改进。

  六 国际比较 意义尤显

  如果我们把中国医改放到国际背景下去比较和分析,就会对中国医改意义之重大深远、成就之巨大非凡,得出更加清晰、更加全面、更加有说服力的认识。

  (一)相比而言,我国是在较低的经济社会发展阶段,大力推进并成功实施医改的

  建立覆盖全民的医疗保障体系,使人人能够享有基本医疗卫生服务,需要以比较雄厚的物质基础为前提。从医疗保障发展史来看,各国一般都是在经济实力达到较高水平以后,才着手实施医改,推动基本医疗卫生制度的全民覆盖。相比之下,我国是在相对较低的经济社会发展阶段大力推进并成功实施医改的。首先,我国人均GDP水平较低。据国际货币基金组织发布的数据,2009年我国人均GDP仅为3678美元,按购买力评价测算也只有6567美元,而发达国家建立覆盖全民的医疗保障制度时,人均GDP普遍超过8000美元,很多在10000美元以上。爱沙尼亚和以色列分别是在人均GDP达到14000美元和15000美元时实现的医疗保障制度全民覆盖。意大利、西班牙都是在人均GDP超过12000美元时开始建立全民医保,瑞典、韩国建立全民医保时虽然人均GDP相对低些,也分别达到了8700美元和8000美元。其次,我国是一个拥有13多亿人口的大国,世界上没有哪个国家要像中国这样,面临着为如此庞大的人口提供基本医疗卫生服务的艰巨任务。不仅如此,我国城乡二元结构特征突出,收入分配呈现典型的金字塔型格局。与发达国家高收入者、中等收入者和低收入者类似于1:2:1的结构不同,据有关专家测算,我国高收入者、中等收入者、低收入者之比大致为1:2:10,这比一般发展中国家1:2:3或至多1:2:6的状况都要严峻。低收入者占比越多,政府提供基本医疗保障的责任就越大,财政压力也越大。

  近些年来,也有一些发展中国家在建立覆盖全民的基本医疗保障制度方面进行了探索和尝试,通常是采取政府包揽型的保障模式,但正如世界银行指出的,尚无一个发展中国家有能力维持这种模式长期运行。硬性照搬这套做法的发展中国家,很多政策只是停留于文件和纸面,不少项目属于“空头支票”,现实结果很不理想。实行医疗保险制度的发展中国家,很多也在扩展覆盖面和实现公平性方面遇到较大障碍。我到过墨西哥的一些城市和农村,那里的医疗保障制度可以讲大城市好于小城市,小城市好于农村,偏远农村大体上处于有制度无实施的状况。相比较而言,我国积极进行制度创新,既注重发挥政府的主导作用,又注重让个人承担适当责任,基本建立起覆盖全民的、具备可持续性的医疗保障体系,特别是在三年内使老少边穷的小山村也发生了翻天覆地的变化,这是非常不容易和非常有创意的。

  (二)相比而言,在国际金融危机背景下,我国是在一些国家做医改“减法”的情况下做医改“加法”的

  2008年因美国次贷危机引发的金融危机席卷全球,世界经济陷入了自20世纪30年代大萧条以来最困难的境地。金融危机导致发达国家财政形势急剧恶化,部分国家爆发主权债务危机。比如,希腊2009年财政赤字占GDP的比重达到13.7%,英国和西班牙2010年财政赤字占GDP的比重分别达到10.4%和9.8%,各国纷纷采取财政紧缩政策,压缩财政支出以控制财政赤字,医疗、养老等福利支出作为财政支出的大头,是被控制和压缩的重要对象。比如,意大利政府2011年出台财政紧缩法案,将在2013年和2014年分别削减医疗支出25亿欧元和50亿欧元。西班牙2010年宣布将削减15亿欧元的医疗预算,并削减对地方的药品补助支出。西班牙和英国将医疗保险的药品清单削减了5%-10%。英国政府2010年通过的财政紧缩计划,决定在4年内每年削减福利支出70亿英镑。希腊政府将医院的预算削减了40%,用国民健康为经济危机埋单。

  国际金融危机也对我国经济和社会发展造成了巨大冲击,2008年底和2009年初的GDP增速明显下滑,就业形势更加严峻,财政压力骤然加大。在这样的背景下,党中央、国务院果断决策,以深化医药卫生体制改革和推动新农保试点等为标志,掀起了健全社会保障体系、改善民生的高潮。在财政收支形势非常严峻的情况下,毅然决定3年新增投入8500亿元支持医改,财政对新农合、居民医保、基本公共卫生服务的补助标准逐年明显提高,报销比例不断增加。这不仅凸显了我们党和政府以人为本的执政理念,也充分显示了我国政府对经济社会进行宏观调控的高超艺术,收到了拉动经济、扩大消费、改善民生一举三得之功效。

  (三)相比而言,我国医改任务之艰巨复杂,是其他进行医改的国家都未曾面对的

  我国医改是对医疗卫生体制的供方、需方、保方和管方同时进行改革的系统工程。这比其他国家的改革任务要更加复杂。以奥巴马政府推动医改面临的形势为例,第一,美国的医疗服务市场是民办非营利机构主导,而且具备相对完善的医疗卫生服务和管理体系,政府和行业组织对医药卫生行业已经有一套比较完善的管理制度,因此对供方和管方进行改革的任务不大,医改的重点是扩大医疗保障制度的覆盖面,基本实现全民医保的目标。我国医疗服务市场是公立医院主导,且运行机制存在一些弊端,医疗卫生管理体制也有很多地方需要理顺。因此,除了要建立全民医保制度外,还要花大力气推动医疗机构改革以及医疗卫生管理体制的改革。第二,单就扩大医保覆盖面而言,奥巴马医改旨在将医疗保障覆盖面从原来的85% 扩大到96%,即增加3600万人,这与我国医疗保障扩面工作的力度也不是一个数量级的。第三,奥巴马政府为解决医改资金来源问题,设立了专项税收,包括提高富裕人群的所得税、向收缴高额保费的保险公司征收奢侈品税、实行排污超标购买等来筹集资金。我国却要在没有开辟新财源的情况下,通过努力调整财政支出结构来满足不断增长的医疗卫生支出需求。因此,我国医改更具艰巨性和复杂性。

  (四)相比而言,世界上极少见一国医改能在短时期内取得如此之大成效的

  我国医改虽然困难多,但是进展较快,在短短几年的时间内就完成了人类历史上前所未有的医疗保障扩面工程,建立起了世界上最大规模的覆盖全民的医疗保障体系,成就足以令世人瞩目。从1998年开始实行医疗保险制度改革到基本实现全民覆盖,我国只用了10年多一点的时间。从建立医疗保险制度到覆盖全民,德国、比利时、以色列、卢森堡、日本分别用了127年、118年、84年、72年、36年,较快的韩国也用了26年。虽然一些发展中国家与我国一样也在推动医改,但进展却不太理想。在我国实现全民医保时,印度正规医疗保障制度的覆盖面不足10%,老挝为10%左右,越南不足50%。在美国,奥巴马在2009年1月上任后就将医改作为其执政的重中之重加以推进, 2010年3月终于通过医改法案,但由于各种利益集团及保守势力百般阻挠,至今尚未取得实质性进展。

  从2005年到2010年,在短短5年时间内,我国广义政府卫生支出(含社会保险筹资)占卫生总费用比重从38.8%上升到54.1%,平均每年上升3.1个百分点。相比之下,印度、俄罗斯、南非、巴西在2003年到2008年间这一比重每年分别上升1.8、1.1、0.8和0.54个百分点,而马来西亚、菲律宾和孟加拉则每年分别下降了2.5、1.1和1.1个百分点。这说明我国卫生投入增长力度远远高于其他主要发展中国家。

  (五)相比而言,我国医改的特色和成效,得到国际社会的高度评价是一致的

  国际社会始终高度关注我国医改方案的制定和推进,并对医改方案及医改取得的成效给予了普遍的肯定。对于中国医改方案,美国《世界日报》评论指出,这份医改方案拿到最高评价即“解决世界难题的中国方案”当不为过。美国《侨报》评论指出,新医改是中南海在新世纪(002280)以来官方出台重大公共政策最为重要、最为艰难、最为谨慎、也最为开放的一次。世界卫生组织总干事陈冯富珍认为,中国政府在出台这项重大政策前问计于民的做法值得称赞,充分显示了政府为改进其政策形成机制所付出的重大努力。香港《文汇报》和星岛环球网认为,新医改方案最终版首次明确提出“把基本医疗卫生制度作为公共产品向全民提供”,是理念创新,是医改核心价值的核心表述。对今后3年新增投入8500亿元支持五项重点改革,媒体普遍认为这是中国政府以人为本、下决心解决看病难看病贵这一重大民生问题的具体体现,是继4万亿经济刺激计划之后,我国拉动经济、促进消费的另一大手笔。对于医改取得的成就,美国《商业周刊》2009年就指出,奥巴马提出的医保制度改革正在激烈斗争,而中国在医改的道路上已经越走越快,给美国医改好好上了一课。2011年2月,世界银行在报告中指出,中国各省相关健康指标的差距正在逐步缩小,无论城市还是农村,重要的卫生指标都取得了显著改善。荷兰《社会科学与医学》2011年4月刊文指出,中国正在大力推进医改并取得明显进展,医改取得全面的变化,得益于政治领导致力于现代经济改革成果惠及全体居民,中国医改最值得其他国家借鉴的,是在复杂且迅速变化的改革过程中,逐步推进制度建设的管理技能。英国著名医学杂志《柳叶刀》2011年5月的报道中指出,中国医改正以悄无声息的方式将医保网络与13亿居民连接起来,这是地球上覆盖面最广的医保项目,世界上没有哪个国家能够在五、六年里达到这种成就。2011年12月,美国国际战略研究中心在《中国践行卫生改革政策:挑战和机遇》中指出,中国医改正在探索政府与市场相结合的中间道路,虽然道路很艰辛,但已取得了一定成绩……尤其是在基本医疗保障覆盖面方面创造了世界性奇迹。

  七 奉献拼搏 感人至深

  在党中央、国务院的正确领导下,各级党委和政府均成立了主要负责同志牵头的医改领导小组,并抽调精干力量成立专门的医改工作班子,上下齐心,全面深入推进医改。各级政府和相关部门通过建立包保责任制、定期通报、分片集中督导等方式,切实加大工作推进力度。国务院医改办在国家发改委张平主任的支持下,在朱之鑫、孙志刚两位主任的先后领导下,在胡祖才等同志的辛勤努力下,认真落实领导小组的部署,及时研究解决医改推进过程中的新难题,在政策完善、组织协调和工作督促等方面不遗余力。卫生部部长陈竺和党组书记张茅要求各级卫生部门把医改作为现阶段乃至较长时间内卫生工作的中心任务,全力推进。人力资源社会保障部尹蔚民部长和胡晓义副部长积极推进医保扩面、提标等工作,同时重点推进完善付费方式等体制机制改革。民政部李立国部长、罗平飞副部长想方设法做好医疗救助等工作。国务院尤权副秘书长、毕井泉副秘书长全力协调有关部门做好医改相关工作,时任国务院研究室副主任、现国务院江小涓副秘书长和国务院研究室宁吉喆副主任对医改方案设计和实施给予了大力支持。以上各部门相关司局的领导和具体经办同志也都全心全力投入到推进医改的各项工作中。可以说,各地区、各部门的同志们都为医改付出了辛劳和汗水。如安徽省财政厅大力支持医改工作,“一把手”厅长陈先森直接参与医改调研和改革思路的设计,为推进基层医疗卫生机构改革,20多次带队深入乡镇卫生院和村卫生室及社区卫生机构调研。有的甚至为医改献出了自己的生命,山西省卫生厅医改办专职副主任贾涛同志,2011年6月随调研组赴朔州调研期间,在连续3天的高强度工作后突遭车祸,不幸因公殉职。

  就财政部而言,同样有很多全力支持医改、忘我投入医改的感人事例。在新一轮医改启动之前的2006年,财政部就瞄准医疗卫生领域的“瓶颈”和“短板”,在深入研究的基础上主动向国务院领导提出了免费防治重大传染病、免费为城乡居民提供基本公共卫生服务、支持新农合加快扩面进度、支持开展城镇居民医保试点、支持中医药振兴发展、支持食品药品市场监管等财政支持医疗卫生事业改革发展的六项改革建议,受到了好评。新一轮医改启动后,财政部党组一班人和具体经办的同志们,心往一处想,劲往一处使,齐心协力,攻坚克难,顺利化解了一个又一个难题。

  谢旭人部长作为医改领导小组副组长,多次就医改工作做出批示,要求有关司局的同志将积极参与医改、支持推动医改作为深入学习和实践科学发展观的重要内容着力抓好。为保障基层医疗卫生机构实施基本药物制度后正常运行,谢部长一方面强调,对基层医疗卫生机构的补助一定要突出“核”的理念,另一方面多次下去调查研究提出解决办法。医改方案出台前夕,为使国务院领导及时了解财政预算安排情况,谢部长出国回来一下飞机就赶到了办公室,与同志们一道加班修改上报材料。他还就政府卫生投入方面的重大问题上门与发改委和卫生部的主要领导当面沟通协调。时任财政部副部长的廖晓军十分重视支持医改工作,多次听取汇报,批示预算司等司局要切实保障医改所需资金。其他部领导也都十分关心医改工作进展情况,指示有关司局对医改工作给予大力支持。

  具体负责医改工作的社保司同志个个都是好样的。孙志筠、由明春两任司长都将医改作为财政社保工作的重中之重,为此倾注了大量心血。先后分管医改工作的余功斌、宋其超两位副司长全力以赴,很多时候白天干的是医改,晚上梦的也是医改。符金陵副司长、路英副巡视员尽管不分管这项工作,也主动参与其中。曾有一段时间,几位司长先后发生骨折,他们打着绷带、拄着拐杖上班坚持工作。社保司具体负责医改工作的原卫生医疗处只有5个人,即使后来扩展为两个处9个人后,仍然有干不完的活。两个处的人手不够用,司里就安排其他处的同志上,抽调地方的同志帮忙;时间不够用,他们就实行“白加黑、五加二”。已经记不清有多少个夜晚他们都是在办公室通宵达旦度过的,以至于保卫处的同志经常误以为他们是下班后忘记了关灯。从医改方案起草到实施的五年多时间里,社保司共组织医改方面的专题调研六十余次,召开各种形式的座谈会八十余个,撰写调研报告和研究资料百余篇,搜集整理社会各界对医改的意见和建议近百万字。2009年4月5-7日清明节的三天里,社保司负责医改的同志们一直在为医改方案的出台做着各项准备工作。6日和7日,新华社受权分别发布了“意见”和“方案”,社保司的同志在第一时间组织力量,通过网络及各种媒体搜集整理社会各界包括国际方面对医改方案的反映,通过《医改舆情动态》及时上报国务院领导和医改领导小组有关领导。在一周的时间内共编辑上报《医改舆情动态》10期,为党中央、国务院和医改领导小组及时掌握国际国内对医改方案的反映提供了参考。

  在医改推进过程中,为使基层财政部门同志吃透精神、支持医改,财政部分批举办了3500多人参加的“一竿子到底”的医改政策培训班,这对社保司来讲绝对是一个考验。白天讲解政策,晚上组织讨论,深夜编发简报,几乎每天都要连轴转。大家的辛劳得到了基层同志的普遍赞赏,他们说:每到推进医改的关键时刻,财政部都举办县级财政部门医改政策专题培训班,真是“雪中送炭”。

  部内其他司局也都对医改工作十分关心,给予了大量支持。办公厅对医改宣传工作鼎力相助,特别是在医改方案出台前后,积极参与筹备医改新闻发布会,搜集整理社会各界对医改方案的评论,编辑上报《医改舆情动态》,并派专人及时送到有关领导手中。预算司在财政收支矛盾十分突出的情况下,想方设法克服困难,积极安排预算,保障医改所需资金。监督检查局组织部分省市财政监察专员办对医改资金进行专项检查,对规范医改资金管理使用、促进医改政策有效落实发挥了重要作用。税政司进一步完善支持医疗机构和医疗保障发展的税收优惠政策。会计司认真做好医疗机构会计制度修订工作。科研所、财经报社等单位在医改宣传等方面主动做了大量工作。其他相关司局也在对医改方案阅提意见等工作中大力配合,为医改开辟“绿色通道”。

  八 乘势前进 再创佳绩

  政之所兴,在顺民心。抓好医改,是保障和改善民生、促进人的全面发展的必然要求,是全面建设小康社会、加快推进社会主义现代化的重大使命。医改已经取得了令世人瞩目的成绩,但今后的医改仍然任重道远。“十二五”时期是深化医改的攻坚阶段,近日,李克强副总理听取了国务院医改领导小组研究制定的“十二五”医改规划,强调要坚持把基本医疗卫生制度作为公共产品向全民提供的核心理念,坚持“保基本、强基层、建机制”的基本原则,推动基本医保由“扩大范围”转向“提升质量”,基层医疗卫生机构由“强筋健骨”转向“全面发展”,公立医院改革由“局部试点”转向“全面推进”,医疗卫生体系建设由“重硬件”转向“重服务”。支持医改是公共财政义不容辞的责任,让我们担当起历史赋予的重任,在党中央、国务院的领导下,乘势前进,攻坚克难,全力支持医改,倾力推进医改,不断筑强城乡居民看病就医的保障网,不断将保障人民健康、增进人民福祉的“中国医改乐章”推向一个又一个新高潮!

  

 

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